Vie professionnelle
Complémentaires santé généralisées
Mutuelle : les salariés tous couverts en 2016
Depuis le 1er janvier 2016,
s'ils n'en bénéficiaient pas auparavant, tous les salariés disposent
d'une couverture santé complémentaire mise en place dans leur
entreprise, quelle que soit sa taille.
Si la Sécurité sociale reste
l'organisme public de référence pour le remboursement des dépenses de
santé des assurés, depuis plusieurs années, des textes sont
régulièrement venus réduire l'étendue de sa prise en charge. À tel point
que pour être remboursé correctement, il n'y a désormais pas d'autre
solution que de souscrire un contrat auprès d'un organisme privé de
santé complémentaire (assureur, institution de prévoyance ou mutuelle).
Ce transfert des remboursements vers le
privé est d'ailleurs pleinement assumé par les pouvoirs publics qui,
depuis des années, tentent ainsi de contenir le déficit chronique de
l'Assurance maladie. Après l'instauration, en avril 2015, des " contrats
solidaires et responsables " voici venue, depuis le 1er janvier
2016, la généralisation d'une couverture complémentaire santé
collective obligatoire dans toutes les entreprises. Ce qui peut soulever
quelques questions.
Quels niveaux de remboursement ?
La généralisation des complémentaires
collective concerne essentiellement les petites et moyennes entreprises,
les plus grandes n'ayant pas attendu la loi pour souscrire de tels
contrats. Pour les salariés couverts avant le 1er janvier 2016, rien ne change.
Pour les autres, afin d'harmoniser la
protection sociale des salariés nouvellement couverts et pour éviter les
couvertures " au rabais ", la loi a instauré un " panier de soins "
minimal qui contient les prises en charge devant être incluses dans le
contrat souscrit par l'employeur. Ce panier comprend quasiment les mêmes
garanties obligatoires – avec un minimum et un plafond de
remboursements – que celles prévues par les contrats responsables (voir
IP 723, p. 21).
Ainsi, concernant les soins de ville,
l'organisme complémentaire doit rembourser intégralement le ticket
modérateur – partie des frais non pris en charge par la Sécurité sociale
– pour les consultations ainsi que les actes remboursables par la
Sécurité sociale. Par exemple, l'assuré couvert n'a plus à supporter le "
reste à charge " de 6,90 € sur le prix d'une consultation chez votre
médecin généraliste exerçant en secteur 1 (23 €).
"
Les dépassements d'honoraires sont pris en charge sans
plafond si votre médecin a signé un contrat d'accès aux soins en vertu
duquel il s'engage à limiter ses dépassements
", précise-t-on à la Mutualité Française (voir IP 727, p. 19).
En revanche, les médicaments remboursés
à 15 % et 30 % par l'Assurance maladie, l'homéopathie et les cures
thermales restent exclus du panier de soins.
En cas d'hospitalisation, le forfait
journalier – actuellement fixé à 18 € et qui n'est pas remboursé par la
Sécurité sociale – se trouve désormais totalement pris en charge.
Du côté des frais dentaires
(orthodontie, prothèse, etc.), la prise en charge de la mutuelle
correspond au minimum à 125 % du tarif conventionnel de la Sécurité
sociale (par ex. : 134,38 € pour une couronne).
Enfin, pour l'optique, votre
complémentaire assure une prise en charge minimale – monture comprise
– de 100 € pour une correction simple et de 200 € pour des verres
complexes sur une période de 2 ans, ramenée à un an pour les enfants et
pour ceux dont la vue évolue rapidement (voir tableau). Les lentilles de
contact, quant à elles, n'entrent pas dans le panier de soins.
"
La prise en charge des ayants droit (conjoint, enfants)
peut être prévue dans le contrat – ce n'est pas une obligation légale –
avec ou sans la participation financière de l'employeur
", ajoute la Mutualité Française.
Au final, en bénéficiant de ce type de
complémentaire santé minimale, le salarié ne doit pas compter être
remboursé en totalité, loin s'en faut... de ses dépenses de prothèse
dentaire ou de lunettes.
Peut-on refuser d'adhérer ?
En principe, l'adhésion à la nouvelle
mutuelle de votre entreprise est obligatoire mais elle peut toutefois
être évitée dans certaines situations bien précises.
Vous pouvez ainsi la refuser si, avant le 1er janvier
2016, vous bénéficiiez déjà d'une complémentaire santé – par exemple :
vous l'avez souscrite à titre personnel ou bien vous êtes ayant droit
sur le contrat de votre conjoint – mais il faut que le contrat collectif
souscrit par votre employeur contienne une clause prévoyant une telle
exonération. En pareil cas, vous devez adresser une demande écrite de
dispense à votre employeur en y joignant un justificatif.
"
Il en va de même si vous étiez présent dans l'entreprise
avant la mise en place de la complémentaire collective sur décision
unilatérale de votre employeur
", indique la Mutualité Française. À moins que votre
employeur prenne en charge l'intégralité des cotisations, auquel cas
l'adhésion est obligatoire.
Si vous êtes salarié en contrat à durée
déterminée (CDD) ou à temps partiel, vous pouvez également refuser la
mutuelle de l'entreprise si le contrat le prévoit et si vous remplissez
une condition supplémentaire :
- en CDD de plus d'un an, vous justifiez déjà d'une autre couverture complémentaire ;
- embauché à temps partiel, le montant de la cotisation équivaudrait au moins à 10 % de votre salaire.
En dehors de ces cas, vous n'avez pas d'autre choix que d'adhérer, quelle que soit votre situation.
Que faire de sa mutuelle individuelle ?
Avant la généralisation de la
couverture santé complémentaire, on chiffrait à 4 millions le nombre de
salariés non couverts par une assurance santé, soit parce qu'ils n'en
éprouvaient pas la nécessité, soit parce qu'ils n'en avaient pas les
moyens (ils devaient se payer un contrat individuel). Pour eux, la
nouvelle situation est favorable puisqu'ils sont – assez correctement
– couverts sans supporter l'intégralité du coût d'une complémentaire –
la prime mensuelle oscille entre 15 et 30 € par mois pour une couverture
a minima – l'employeur devant obligatoirement prendre à sa charge au
moins 50 % de la cotisation.
La situation est différente pour ceux
qui disposaient déjà d'une mutuelle individuelle et qui se retrouvent
ainsi avec deux contrats. Si tel est votre cas, vous pouvez décider de
conserver ou non votre précédente couverture complémentaire car "
rien n'interdit d'être affilié auprès de plusieurs organismes complémentaire
s". En sachant, évidemment, vous ne serez pas
remboursé deux fois et qu'à prestations égales, les couvertures
collectives sont moins chères que celles souscrites à titre individuel.
Par ailleurs, pour certains salariés,
le passage d'un contrat individuel à une couverture collective risque
d'abaisser leur niveau de garantie si l'entreprise, comme c'est
probable, a opté pour une prise en charge a minima, limitée au panier de
soins. La solution passe alors par la souscription, aux frais de
l'intéressé, d'une surcomplémentaire pour compléter ses remboursements.
"
Mais votre entreprise peut aussi proposer un contrat socle
obligatoire accompagné d'options facultatives auxquelles vous êtes
libre de souscrire ou non pour améliorer votre couverture
", explique-t-on à la Mutualité Française.
Conclusion : il faut lire attentivement les clauses du contrat collectif
souscrit par l'employeur.
Complémentaire portable en fin de contrat et à la retraite
Le bénéfice de cette couverture santé
complémentaire ne prend pas fin au départ de l'entreprise. Le dispositif
prévoit simplement le maintien de la protection – on parle de
portabilité – en cas de licenciement ou de départ à la retraite.
En cas de licenciement, le contrat peut
être maintenu pendant un an si la rupture du contrat de travail n'est
pas fondée sur une faute lourde et si le bénéficiaire est éligible aux
allocations de chômage versées par Pôle emploi (il faut avoir travaillé
au moins 4 mois). Dans ce cas, la portabilité est totalement gratuite
pendant les 12 mois de couverture. Le maintien de la complémentaire
prend fin dès la reprise d'une activité professionnelle et l'adhésion,
automatique, à la couverture souscrite par le nouvel employeur.
En cas de départ à la retraite,
conformément à la loi Evin, vous pouvez également conserver votre
couverture d'entreprise pendant une année supplémentaire. "
Il faut en faire la demande dans les 6 mois suivant son départ
". Mais les cotisations sont majorées dans la limite
de 150 % et intégralement à votre charge. La loi de financement de la
Sécurité sociale pour 2016 prévoit toutefois un étalement de cette
majoration sur plusieurs années. Le temps de chercher une complémentaire
adaptée à vos besoins.
Plusieurs mutuelles... une seule entreprise
Généralisation de la mutuelle ne veut
pas dire uniformisation des contrats. La loi autorise l'entreprise à
instaurer des contrats de santé complémentaire différents au sein du
personnel, au motif que les salariés ne sont pas tous exposés aux mêmes
risques.
Il faut toutefois que la distinction
repose sur des critères non discriminatoires. Une différence de
traitement basée sur le statut dans l'entreprise (cadres,
ouvriers, etc.) est autorisée mais aucune différence de traitement n'est
admise au sein d'une même catégorie de personnel.
Résiliation
Si vous décidez de ne pas conserver la
complémentaire santé souscrite à titre individuel avant la mise en place
de celle de votre employeur, vous pouvez résilier votre contrat sans
avoir à respecter le préavis contractuel prévu.
L'adhésion obligatoire à une mutuelle
d'entreprise constitue un motif légitime de résiliation qui prend effet
le mois suivant. La demande doit être adressée à l'organisme concerné
par courrier recommandé, accompagné d'un justificatif (attestation de
l'employeur ou de la mutuelle de l'entreprise).
